痤疮的病理学说与治疗

     
   


     痤疮是青春痘医学上得说法,是一种常见的毛囊皮脂腺炎症性疾病.其特点为粉剂,丘疹,脓疱,炎性结节,表浅脓性囊肿和(极严重病例)瘘管及深在炎症,有时形成脓性囊肿.

发病机制

  多因激素,角蛋白,皮脂和细菌的相互作用而引起,这些因素决定病程长短和严重程度.痤疮通常从青春期开始发病,此时雄激素增加使毛囊皮脂腺增大,活动性增强.炎性痤疮的损害包括丘疹,脓疱,结节,囊肿.非炎性损害包括开放性和闭合性的粉刺(黑头粉刺和白头粉刺).首先,毛囊内的过度角化导致了毛囊皮脂腺滤泡分泌受阻,随后形成了粉刺,它由皮脂,角蛋白和微生物,特别是痤疮丙酸杆菌所组成.来自痤疮丙酸杆菌的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯形成游离脂肪酸(FFA),它刺激毛囊壁.皮脂分泌物的滞留和毛囊的扩张可导致囊肿形成.毛囊破溃和FFA的释放,细菌产物和角蛋白成分进入组织引起炎症反应,在严重病例通常导致脓肿,愈后留有瘢痕.痤疮通常会自愈,但自愈的时间不能预计.


症状和体征

  痤疮一般冬重夏轻,这可能是日光有好的作用.饮食的影响较小,但若有可疑的食物,就应该通过禁食该食物数周,然后大量食用来判断是否会使痤疮加重.痤疮可能会随月经周期变化,它也可能在妊娠时缓解或加重.虽然化妆品很少会使痤疮加重,但最好还是慎用油性制剂的化妆品.

  表浅性痤疮 黑头(开放性)粉刺或白头(闭合性)粉刺,炎性丘疹,脓疱和表浅性囊肿为其特征性表现.偶尔可发生大囊肿,有时在挤压或损伤其他非炎性的黑头后产生.表浅性痤疮痊愈后一般不留疤痕,而如果经常挤压黑头粉刺或表浅性囊肿,以及搔抓有破损的损害均会使瘢痕出现的机率增高.

  深在性痤疮 这种型别除上述表现外,还包括有深在性炎性结节和脓性囊肿,常破溃形成脓肿,有些开口于皮肤表面并排出其内容物.损害最多见于面部,但也可侵犯颈,胸,上背和肩.常发生瘢痕.


诊断

  粉刺几乎总是存在,各阶段的皮损可同时见到.鉴别诊断包括酒渣鼻,但酒渣鼻没有粉刺.皮质类固醇激素引起的痤疮样损害通常在同一阶段都为毛囊性脓疱,亦无粉刺.

治疗

  虽然痤疮非常普遍,但它会困扰青少年,他们可能会把痤疮当作借口躲避社交活动.所以与病人及其父母进行积极的商讨是需要的.对痤疮和饮食,运动,性活动关系的误解是很常见的,要正确加以讨论.治疗根据损害的严重程度而决定.

  表浅性痤疮 虽然每天洗几次皮损效果甚微,但能改善面部油腻外观.任何优质皂均可应用,抗菌型肥皂没有益处,有研磨作用的肥皂有刺激,这会使应用毛囊性药物的治疗带来困难.

  表浅性脓疱型痤疮 氯洁霉素或红霉素单独外用,或与下面提到的作用于毛囊性药物之一合用最为有效.日光引起轻度干燥和少许脱屑对痤疮患者是有帮助的,但并不总是可利用的,且日光灯很难有同样效果.20%的壬二酸霜同时兼具抗增殖和抗菌作用,可能对粉刺性或炎症性痤疮有效.

  外用0.025%,0.05%或0.1%的维甲酸霜,0.05%溶液,0.01%或0.025%的凝胶亦常有效.一种新的外用维甲酸,0.1%阿达帕林(adapalene)凝胶,目前在美国获准上市,它比一般的外用维甲酸制剂刺激性小.维甲酸应在每日晚上用(如刺激过强则隔日1次),整个受损区只能擦一遍,眼,鼻唇沟和口周禁用.维甲酸液体制剂应用棉签涂布,要尽量避免日晒,少用其他药物以免刺激过强.用维甲酸或达芙文凝胶(adapalene)治疗痤疮,开始会加重损害,但3~4周后会有好转.

  其他外用药用5%~10%过氧化苯甲酰,非处方药和各种复方硫黄-雷琐辛配方,通常每日2次,或一种晚上用,另一种早上用.口服抗生素可能对表浅性脓疱型痤疮有效.

  



    深在性痤疮
 为减少残留的瘢痕,需要用更有力的措施,对于严重的深在性皮损,局部治疗不能令人满意.广谱口服抗生素因能减少细菌病源体而有效.最有效的为四环素,250mg日服4次或500mg日服2次(在餐间和睡前服用),必须连续服4周,再减少到最小有效剂量,偶尔剂量需加至500mg每日4次.因为短期治疗常复发,所以疗程必须持续数月至数年,四环素的剂量可以用250mg或500mg/d小剂量维持.许多皮肤病学家认为选择较昂贵的美满霉素作为全身用抗生素是因为它的效果好,没有胃肠道的副作用,服用方便,没有光敏感.副作用包括头晕,皮肤和粘膜色素沉着.也可选择另外的全身用抗生素,如红霉素和强力霉素,这两种药都能引起胃肠道副作用,强力霉素还是常见的光敏剂.四环素不能在临睡时服用,因其会引起食道糜烂.足量口服抗生素(四环素500mg每日2次;美满霉素100mg每日2次;强力霉素100mg每日2次和红霉素333mg每日3次)应至少应用4周或以上,然后再减量,最佳疗效一般在6~12周获得.

  



       女性长期应用抗生素最常见的副作用是念珠菌性阴道炎.如经局部和全身治疗不能根治此问题,用抗生素治疗痤疮必须停止.长期用抗生素亦可引起革兰氏阴性细菌性脓疱性毛囊炎,见于鼻部周围和面部中央,这种罕见的双重感染很难消除,最好在停用抗生素治疗后改用异维甲酸治疗.

  口服异维甲酸对于抗生素治疗无效或患严重深在性痤疮者疗效最佳.此药是痤疮治疗上的革命,但只有熟悉该药副作用的医生才可使用,因为异维甲酸有致畸性,故有可能怀孕的妇女应在用该药前1个月及停药后1个月用两种方法避孕,在治疗前及每个月的用药间歇都应做怀孕检测.

  异维甲酸的剂量通常是1mg/(kg.d),连用20周,在难治性病例中应增至2mg/(kg.d),如果该剂量出现不能忍受的副作用时,应减少至0.5mg/(kg.d),治疗结束后,痤疮可以继续改善.许多病人不需第二疗程,如必要的话,应该在停药4个月后再开始第二疗程.如果起始剂量小(每日0.5mg/kg常常需要再治疗.这种小剂量在欧洲很流行,其副作用小,但常需延长疗程.

  



    事实上所有的患者都会出现副作用,最常见的是结膜和生殖器粘膜干燥及口唇干裂.凡士林通常能减轻粘膜和皮肤的干燥.约15%病人发生肌肉骨骼综合征(大关节或下背部疼痛或僵硬).治疗前需查血细胞计数,肝功能,甘油三酯水平.除血细胞计数外,其余每项指标必须4周后再复查,除非发现有异常,否则在治疗结束前不须再复查.甘油三酯很少会升高到需要停药的水平,肝功能也很少受损.

  对于坚硬的(囊肿性)痤疮损害,将2.5mg/ml的醋酸去炎松混悬剂(10mg/ml的混悬剂必须稀释)0.1ml注入炎性囊肿或脓肿内是有效的,局部萎缩(皮质类固醇激素的作用或囊肿破坏的结果)通常是暂时性的.对孤立的,沼泽样损害,切开引流常有效,但可残留瘢痕.

  皮肤磨削术对小的瘢痕有时会有效,但对其持久效果尚有争议.X线治疗没有证实有确切疗效.外用皮质类固醇激素特别是氟化类可使痤疮加重.当其他治疗方法失败而痤疮似与月经有关时,可试用口服雌激素或雌孕激素避孕剂,至少需要6个月才有效.

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